Valve-in-Valve Up to Date!!

Review第3回は、Valve-in-Valveについてです。私が日本にいた時点ではまだ殆どValve-in-Valveの症例は無かったので、こちらに来てから勉強した内容、Valve-in-Valveの現状を簡単にまとめたいと思います。
1. Valve-in-Valve TAVR (ViV-TAVR)のOutcome
ViV-TAVRの成績についてはこれまでに複数の報告がありますが、大きなところでは、VIVD registry [1], STS/ACC TVT registry [2], PARTNER-2 ViV [3,4], CoreValve U.S. Expanded Use [5]などがあります。30-day mortalityは2.1%-7.6%、1-year mortalityは11.7%-16.8%と報告されていますが、合併症も含め、成績は後の報告でより良くなる傾向にあり、deviceの進化と、evidenceの蓄積に伴う患者選択、手技の向上が示唆されています。実際にPARTNER-2 ViVの報告では、経験による成績の大幅な向上が示されています(1-year mortality, initial registry vs. continued access registry: 19.8% vs. 9.8%)。
対象患者群が基本的に異なっているため、Redo-AVRとの直接比較はありませんが、meta-analysis [6], propensity-score matching [7]などの手法で比較が試みられており、mortalityだけでなく、strokeやMI、AKI、pacemaker implantation (PMI)等も含めて、概ね短期成績は同等と報告されています。STS/ACC TVT registryでは、背景因子でmatchさせたnative valve TAVR (NV-TAVR)との直接比較を試みていますが、ViV-TAVRは同等かそれ以上の成績を示しており [2]、ViV-TAVRの治療戦略としての有効性を示しています。
ViV-TAVRはNV-TAVRに比較してPMI, paravalvular leakage (PVL)が少なく、annular ruptureは殆ど見られないという良い面もありますが、一方で、術後の圧較差が高く、prosthesis-patient mismatch (PPM)が多くみられるという点と、device malpositionが起きやすいという点、外科弁の種類や冠動脈との位置関係によってcoronary obstructionのriskが非常に高い症例が存在するという点を十分に認識しておく必要があります。ViV-TAVRでは、これらの点に特に注意して、術前の解析と、TAVRのプランニングを行っていきます。
 
2. ViV-TAVR術前解析とプランニング
2-1. 外科弁の種類とサイズ
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図1. Webb and Dvir. Aortic Valve-in-Valve Implantationより引用 [8]
ViV-TAVRの術前ではまず、使用されている外科弁の種類とサイズを確認します。図1はCirculationからの引用ですが、外科弁には大きく分けて、Stented, Stented (Externally Mounted), Stentlessの3種類があります [8]。このうち特に注意が必要なのはExternally mountedのstented valveとStentless valveになります。Externally mountedでは、leafletがstentの外側に位置しており、これにより中でTAVI弁を広げたときに、そのleafletがcoronary ostiumやSTJに近づきやすくなり、結果的にcoronary obstructionのriskが高くなると言われています(図2) [9]。Stentless valveではそもそもstent postがないため、同様にcoronary obstructionのriskが高くなります [10]。ViV-TAVRでは一般的に、coronary obstructionのriskが2.5-3.5%前後 [9]と、NV-TAVRに比較して高いとされていますが、単純にリスクが高いというよりは、非常に閉塞しやすい状況が存在するため術前に十分評価して対応する必要があるということになると思います。
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図2. Dvir et al. Coronary Obstruction in Aortic Valve-in-Valveより引用 [9]

Stentless valveではさらに、device malposition (10.3%), second valve (7.9%), PVL (≥mild, 11%)のリスクも注意が必要です[10]。透視下で視認可能なマーカーがなく、annular planeの同定に難渋することに加え、多くの場合stenosisではなくregurgitationがvalve failureの原因になっており、石灰化などのTAVI弁が引っ掛かる構造物が少ないことが原因とされています。そのためStentlessの場合には、recaptureが可能なself-expandable valveでかつややOversizeのものが好まれる傾向にあります。このように人工弁の種類は手技に大きく影響するため、しっかりと確認する必要があります。
人工弁の種類を確認したら、次は使用するTAVI弁のサイズを決定します。基本的にはViVのアプリ(Bapat V. Valve in Valve Aortic app. Available at: https://www.pcronline.com/PCR-Publications/PCR- mobile-apps/Valve-in-Valve-Aortic-app.)に弁の種類とサイズごとに適切なTAVI弁のサイズが記載してあるため、こちらに従います。中にはS3 23/26 mmといったborderlineの症例もありますので、その場合にはCTでのarea計測も含め個別に判断をしていくことになります。
 
2-2. CT解析
上記の通り、ViV-TAVRにおいて、CT解析はTAVI弁のサイズ決定という点ではあまり重要ではありません。ViV-TAVRにおけるCT解析の肝は、coronaryとの位置関係になります。通常外科弁はcoronary ostiumからcommissural post部分を離して留置されていますが、稀にそうでない症例があり、その場合には以前のreportで紹介したBASILICA [11]はできませんし、TAVI後にcoronaryへのaccessが必要になってしまった場合はstent postが邪魔をして非常に難しくなる可能性があります。また外科弁の軸にも注意が必要で、どちらかのcoronary ostiumに軸が向かっている場合、TAVI弁を留置することにより外科弁の構造物がcoronaryに寄っていく可能性があります。またshallow valsalvaの場合はSTJ閉塞のリスクにも注意が必要になるため、Valsalva、STJの大きさも必ず計測し、Virtual valveも用いてSTJ閉塞のrisk評価も行います。Coronary heightも当然確認しますが、それ以上に重要なのがvirtual valve to coronary ostium distance (VTC)と言われるもので、ViV-TAVRの場合には必ずVTCも計測して(図3) [12]、これが4 mm以下だった場合はにより注意深く評価し、chimney stent [13]やBASILICAの可能性、そもそもRedo-AVRにもっていく可能性を考慮していきます。
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図3. H.B. Ribeiro et al. Coronary obstruction in valve-in-valve TAVRより引用 [12]

2-3. ViV-TAVRに特徴的なテクニック
Coronary obstructionに関しては、従来から行われているとおり予めwiringしてstentを忍ばせておき、閉塞した場合にはChimney stent [13]を行うという方法が原則かと思いますが、このテクニックにはその後の長期的なstentの成績が不明なことと、さらにreinterventionが必要になった場合に、accessが非常に困難であるという問題があります。そのため最近は、元のleafletがostiumに寄っていって閉塞してしまうような症例に対して、BASILICAという方法が提唱されています [11]。ただこちらもテクニックが非常に煩雑で、またleafletの裂ける部分も不確実という問題点があります。年間300例以上の当院でも非常に稀にしか見かけないテクニックであり、修練が難しいため、今後一般的に広がっていくには大きな壁があるように感じます。
ここまで、External mountedとstentlessのリスクの話をしてきましたが、通常のstented valveではstentlessに比べてPPMが起こりやすいというリスクがあります [10]。これに対しては、より大きな有効弁口面積を稼ぐsupra-annular typeの弁が良いということになりますが [14]、それに加えてvalve fractureというテクニックが有効になります。これは留置されている外科弁より1 mm大きいノンコンバルーンを使って、TAVI弁の留置前にstent frameをバキっと割って広げるというテクニックになります [15]。一部には無効な外科弁も存在しますので、予め文献でfractureの可否と圧を確認して行います(図4) [16]。比較的安全なテクニックとされますが、小規模の報告しかまだありませんので、ruptureやcoronary obstructionなどにはやはり注意する必要があると思います。体格が大きい症例や元々PPMが存在している症例などPPMのriskが高いと判断される場合に積極的に考慮していくテクニックになります [14]。
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図4. Allen et al. Bioprosthetic Valve Fracture For VIV TAVRより引用 [16]

Valve-in-Valveは、従来Redo-AVRを必要としていた多くの患者さんに、非常に大きな恩恵を与える治療手段になると思います。一方で、Windecker先生もよく「Valve-in-Valveは常に特別な注意をしなければならない。」と言っており、特徴的なリスクや、評価方法、テクニックを十分に熟知して実施していく必要があると思います。
 
References

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  2. Tuzcu EM, Kapadia SR, Vemulapalli S, Carroll JD, Holmes DR, Jr., Mack MJ, Thourani VH, Grover FL, Brennan JM, Suri RM, Dai D and Svensson LG. Transcatheter Aortic Valve Replacement of Failed Surgically Implanted Bioprostheses: The STS/ACC Registry. J Am Coll Cardiol. 2018;72:370-382.
  3. Webb JG, Mack MJ, White JM, Dvir D, Blanke P, Herrmann HC, Leipsic J, Kodali SK, Makkar R, Miller DC, Pibarot P, Pichard A, Satler LF, Svensson L, Alu MC, Suri RM and Leon MB. Transcatheter Aortic Valve Implantation Within Degenerated Aortic Surgical Bioprostheses: PARTNER 2 Valve-in-Valve Registry. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2253-2262.
  4. Webb JG, Murdoch DJ, Alu MC, Cheung A, Crowley A, Dvir D, Herrmann HC, Kodali SK, Leipsic J, Miller DC, Pibarot P, Suri RM, Wood D, Leon MB and Mack MJ. 3-Year Outcomes After Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerated Bioprostheses: The PARTNER 2 Registry. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2647-2655.
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  12. Ribeiro HB, Rodes-Cabau J, Blanke P, Leipsic J, Kwan Park J, Bapat V, Makkar R, Simonato M, Barbanti M, Schofer J, Bleiziffer S, Latib A, Hildick-Smith D, Presbitero P, Windecker S, Napodano M, Cerillo AG, Abdel-Wahab M, Tchetche D, Fiorina C, Sinning JM, Cohen MG, Guerrero ME, Whisenant B, Nietlispach F, Palma JH, Nombela-Franco L, de Weger A, Kass M, Sandoli de Brito F, Jr., Lemos PA, Kornowski R, Webb J and Dvir D. Incidence, predictors, and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: insights from the VIVID registry. Eur Heart J. 2018;39:687-695.
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奥野 泰史（Bern, Switzerland）