BVSのRCTのメタアナリシスの結果は？
[1] 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis.
Stone GW, Gao R, Kimura T, Kereiakes DJ, Ellis SG, Onuma Y, Cheong WF, Jones-McMeans J, Su X, Zhang Z, Serruys PW.
Lancet. 2016 Jan 25. pii: S0140-6736(15)01039-9. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01039-9.
[2] Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents: a meta-analysis of randomised controlled trials.
Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, Kufner S, Wiebe J, Repp J, Schunkert H, Fusaro M, Kimura T, Kastrati A.
Lancet. 2016 Feb 6;387(10018):537-44.
ABSORBのMeta-analysisが続々出てきています。
1つ目はAbsorb BVS vs. XIENCEをHead to headで比較した4つのRCT (ABSORB China, ABSORB II, ABSORB III, ABSORB Japan) 1で、2つ目は6つのRCT (ABSORB China, ABSORB II, ABSORB III, ABSORB Japan, EVERBIO II, TROFI II )を含めたMeta analysisです。2
フォローアップ期間がTROFI IIとEVERVIO IIで1年未満と短いために1つ目の論文では除外されています。
1つ目は合計3,389人 (BVS 2,164人 vs. XIENCE 1,225人)、2つ目は合計3,738人 (BVS 2,337人 vs. XIENCE 1,401人)をフォローアップ期間1年で評価しています。
1つ目の論文のPrimary endpointはPoCE [patient-oriented composite endpoint (all-cause mortality, all myocardial infarction, or all revascularisation)：RR 1·09 [0·89–1·34], p=0·38]と DoCE [device-oriented composite endpoint of target lesion failure (cardiac mortality, target vessel-related myocardial infarction, or ischaemia-driven target lesion revascularisation): RR 1·22 [95% CI 0·91–1·64], p=0·17]の1年の成績でともにAbsorbはXienceと比較して同等の結果が示されました。懸念されているScaffold thrombosisについても、このメタアナリシスの結果からは明確な危険性は結論付けられません。
2つ目の論文では、Primary efficacy outcome であるtarget lesion revascularisationではOR 0·97 [95% CI 0·66–1·43]; p=0·87と、BVSはXIENCEに同等の結果が示されました。またPrimary safety outcomeであるdefinite or probable stent (scaffold) thrombosisでは、フォローアップ1年までの結果で、OR 1·99 [95% CI 1·00–3·98]; p=0·05、植え込み直後から1ヶ月までの結果で、OR 3·11 [95% CI 1·24–7·82]; p=0·02と、Subacute phaseからLate phaseにおけるスキャホールド血栓症のリスクが示される結果となりました。
PoCE, DoCE, All-cause deathといったアウトカムで見れば、Absorb のXienceに対する非劣性は明らかのようですが、これらのメタアナリシスの結果からは、未だにScaffold thrombosisの懸念は払拭できません。二つの論文の違いは、後者がACSを多く含むstudy populationであることです。TROFI IIでは100% STEMI, EVERBIO IIでは約40%がACSの患者さんです。下記グラフは各トライアルのACSの割合とScaffold thrombosisの頻度の相関を見たものですが、統計的な数字は有意にではないにしても、何らかの関係性は示唆されます3。
これまで報告されているScaffold thrombosisのImagingの結果をまとめますと、原因として以下のようなものが考えられます。
Acute- and Subacute phase
1) Incomplete lesion coverage
2) Scaffold malapposition
3) Acute disruption
4) Overlap
5) Under-expansion/Device vessel mismatch
Late- and Very late phase
1) Malapposition
2) Late discontinuity
3) Uncovered struts
4) Under-expansion
5) Restenosis
ここで詳細の説明は省略させていただきますが、これらの原因から考察できることは、
1) Acute disruptionを危惧し、これまで比較的消極的な拡張方法が推奨されてきたが、Intravascular imagingを併用したOptimizationにより拡張のLimit4, 5を熟知した上で、より積極的な植え込み方法を行う余地があること(この有効性はすでにMattesini et alにより報告されています6)。
2) いずれの原因でも根本的にはEndothelial Shear Stress (ESS)のDisturbanceが存在するが、7-9これは次世代のデバイスに期待される、より薄いストラット、および上記のOptimized implantationにより改善が期待できるということ。
3) 今回の結果は、植え込み後1年までの結果であり、Bioresorbable scaffoldの真の価値はもっと長期で見えてくるはずである。現時点でPrimary efficacy outcome (target lesion revascularization)が同等なのであれば、Optimized implantationおよびデバイスのさらなる進歩により期待できるものは大きいのではないか。
自分でも非常に楽観的な考察だと思いますが、期待も込めまして…
今後の長期データを待ちたいと思います。
References:
1. Stone GW, Gao R, Kimura T, Kereiakes DJ, Ellis SG, Onuma Y, Cheong WF, Jones-McMeans J, Su X, Zhang Z, Serruys PW. 1-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold in patients with coronary artery disease: a patient-level, pooled meta-analysis. Lancet (London, England) 2016.
2. Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, Kufner S, Wiebe J, Repp J, Schunkert H, Fusaro M, Kimura T, Kastrati A. Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet (London, England) 2016;387(10018):537-44.
3. Lipinski MJ, Escarcega RO, Baker NC, Benn HA, Gaglia MA, Jr., Torguson R, Waksman R. Scaffold Thrombosis After Percutaneous Coronary Intervention With ABSORB Bioresorbable Vascular Scaffold: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovascular interventions 2016;9(1):12-24.
4. Ormiston JA, Webber B, Ubod B, Darremont O, Webster MW. An independent bench comparison of two bioresorbable drug-eluting coronary scaffolds (Absorb and DESolve) with a durable metallic drug-eluting stent (ML8/Xpedition). EuroIntervention 2015;11(1):60-7.
5. Sotomi Y, Suwannasom P, Tenekecioglu E, Tateishi H, Abdelghani M, Serruys PW, Onuma Y. Differential aspects between cobalt-chromium everolimus drug-eluting stent and Absorb everolimus bioresorbable vascular scaffold: from bench to clinical use. Expert review of cardiovascular therapy 2015;13(10):1127-45.
6. Mattesini A, Secco GG, Dall’Ara G, Ghione M, Rama-Merchan JC, Lupi A, Viceconte N, Lindsay AC, De Silva R, Foin N, Naganuma T, Valente S, Colombo A, Di Mario C. ABSORB biodegradable stents versus second-generation metal stents: a comparison study of 100 complex lesions treated under OCT guidance. JACC Cardiovascular interventions 2014;7(7):741-50.
7. Bourantas CV, Papafaklis MI, Kotsia A, Farooq V, Muramatsu T, Gomez-Lara J, Zhang YJ, Iqbal J, Kalatzis FG, Naka KK, Fotiadis DI, Dorange C, Wang J, Rapoza R, Garcia-Garcia HM, Onuma Y, Michalis LK, Serruys PW. Effect of the endothelial shear stress patterns on neointimal proliferation following drug-eluting bioresorbable vascular scaffold implantation: an optical coherence tomography study. JACC Cardiovascular interventions 2014;7(3):315-24.
8. Koskinas KC, Chatzizisis YS, Antoniadis AP, Giannoglou GD. Role of endothelial shear stress in stent restenosis and thrombosis: pathophysiologic mechanisms and implications for clinical translation. J Am Coll Cardiol 2012;59(15):1337-49.
9. Methe H, Balcells M, Alegret Mdel C, Santacana M, Molins B, Hamik A, Jain MK, Edelman ER. Vascular bed origin dictates flow pattern regulation of endothelial adhesion molecule expression. American journal of physiology Heart and circulatory physiology 2007;292(5):H2167-75.
