TAVR時代のProsthesis-patient mismatch (PPM)
今年度もよろしくお願いします。ベルン大学の奥野です。昨年度は留学のreportで大変お世話になりました。今年度は5回に渡って、SHD領域のreviewをさせていただきます。比較的Hotな領域ですので、originalityを保つような内容に注意しながらやっていきたいと思います。
今回はTAVR時代のProsthesis-patient mismatch (PPM)という内容でまとめさせていただきます。PPMとは、簡単に言えば、患者の体格に対して不適切に小さい人工弁が留置された結果、十分な有効弁口面積(EOA)が得られない現象のことを指し、1978年に初めてDr.Rahimtoolaにより定義されて以来(1)、大動脈弁置換術(SAVR)後の患者における一つの大きな研究トピックであり続けています。今年は早々にPARTNER3試験(2)の結果が発表されるなど、TAVRの適応はどんどん拡大される方向にあり、その中でPPMはTAVRにおいても一つの大きな研究トピックとなってきています。
昨年はSTS/ACC TVT registryから、TAVRを実施された62,125人の患者において、severe PPM (indexed EOA<0.60 cm2/m2)が12%において認められ、それが1年後の総死亡と心不全再入院の増加に関与していたことが示されました(3)。大動脈弁狭窄症を治療しているのに、問題の弁口面積が小さいままなのだから当然の結果のような気もしますが、実はPPMの予後への影響については、過去の研究でかなり意見が割れています。
STS/ACC TVT registryの結果と同様に、severe PPMは悪さをしているという報告も複数ありますが(4-6)、逆にsevere PPMであっても死亡や心不全再入院などのevent増加に関与しなかったという報告も複数存在しています(7-10)。実はこれはSAVR時代のPPMの研究から同様で、Meta-analysisなどの結果から、概ね死亡率にも心不全にも悪さをするだろうという方向にはなっていますが、完全な結論には至っていない状況です(11,12)。実は、Bernのregistryを使ってKaplan-Meierを引いてみても、1年の全死亡、心臓死亡では有意差が付きませんでした。
これまでの相反する結果に対する説明としては、エコーでの人工弁の弁口面積評価に誤差が生じやすいことや、そもそものPPMの定義の違い(一部の研究では、計測されたEOA (measured EOA)ではなく、人工弁の種類/サイズごとに報告されている予測EOA (predicted EOA)を使用している。)、follow-up期間の違い、機械弁と生体弁の違いなど、色々と言われています。しかし、TAVRにおいては、また少し違った説明も考えられると個人的には思っています。例えば、Self-expandable typeの人工弁(CoreValveシリーズなど)は、supra-annular positionにより弁口面積をより稼ぐように作られているため、PPMの発生が減ることが予測されますが、一方でPVLやPacemaker rateなどは増えてしまうかもしれません。仮にPPM予防によるevent減少があっても、これらで足を引っ張ってしまえば、全体では差がつかないかもしれません。また、少なくともこれまでのTAVR患者は、SAVRの患者よりも高齢ですので、活動度が低く、NYHA等、症状の差は出にくいかもしれませんし、死亡率に関しても、PPM以上に影響を与える因子が多数存在しているため、PPMの影響がぼかされてしまっている可能性もあるのではと思います。実際に、SAVR時代の報告で、PPMは比較的年齢の低い患者で悪さをしていることが示唆されています(13,14)。
今後TAVRの対象は、どんどん若年層へと拡大されていくことが予測されます。そうなるとPPMは今よりもっと問題になるかもしれませんし、さらに今度は弁の劣化をいかに予防するかということも問題になってきます (PPMは生体弁の劣化のriskであることが示唆されています(15))。また劣化した弁に対してのValve-in-valveの症例も増えてくると思いますが、そうなるとPPMのリスクはさらに高まります。若いうちはSEVを使ってしっかり弁口面積を稼いだほうが良いのか、それともcoronaryへのaccessを優先して、BEVを留置しておき、いずれ来るvalve-in-valveに備えてSEVを残しておくのが良いのかというdiscussionも出てくると思います。
最近SAPINE3 Ultraの使用が始まり、術後のARは非常に減ってきている印象です。企業努力によるDeviceの進化によって術後のoutcomeはどんどん向上していっています。そのような中でも、PPMに対してはおそらく、supra-annularかintra-annularかの2択という状況はおそらく変わらないと思うので、臨床家である我々が、しっかり患者さんの背景やリスクを考慮した上で、適切な弁を選択してあげることが重要だと思います。そのためにも、もう少しPPMの臨床的な意義について、そしてその発生予測、予防方法についても明らかにしていきたいと思います。
References
1. Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation 1978;58:20-4.
2. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. The New England journal of medicine 2019.
3. Herrmann HC, Daneshvar SA, Fonarow GC et al. Prosthesis-Patient Mismatch in 62,125 Patients Following Transcatheter Aortic Valve Replacement: From the STS/ACC TVT Registry. J Am Coll Cardiol 2018.
4. Pibarot P, Weissman NJ, Stewart WJ et al. Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: a PARTNER trial cohort–a analysis. J Am Coll Cardiol 2014;64:1323-34.
5. Zorn GL, 3rd, Little SH, Tadros P et al. Prosthesis-patient mismatch in high-risk patients with severe aortic stenosis: A randomized trial of a self-expanding prosthesis. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2016;151:1014-22, 1023.e1-3.
6. Ewe SH, Muratori M, Delgado V et al. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch after transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol 2011;58:1910-8.
7. Thyregod HGH, Steinbrüchel DA, Ihlemann N et al. No clinical effect of prosthesis–patient mismatch after transcatheter versus surgical aortic valve replacement in intermediate- and low-risk patients with severe aortic valve stenosis at mid-term follow-up: an analysis from the NOTION trial †. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2016;50:721-728.
8. Tzikas A, Piazza N, Geleijnse ML et al. Prosthesis-patient mismatch after transcatheter aortic valve implantation with the medtronic CoreValve system in patients with aortic stenosis. The American journal of cardiology 2010;106:255-60.
9. Mauri V, Kim WK, Abumayyaleh M et al. Short-Term Outcome and Hemodynamic Performance of Next-Generation Self-Expanding Versus Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valves in Patients With Small Aortic Annulus: A Multicenter Propensity-Matched Comparison. Circulation Cardiovascular interventions 2017;10.
10. Miyasaka M, Tada N, Taguri M et al. Incidence, Predictors, and Clinical Impact of Prosthesis-Patient Mismatch Following Transcatheter Aortic Valve Replacement in Asian Patients: The OCEAN-TAVI Registry. JACC Cardiovascular interventions 2018;11:771-780.
11. Daneshvar SA, Rahimtoola SH. Valve prosthesis-patient mismatch (VP-PM): a long-term perspective. J Am Coll Cardiol 2012;60:1123-35.
12. Head SJ, Mokhles MM, Osnabrugge RLJ et al. The impact of prosthesis–patient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 34 observational studies comprising 27 186 patients with 133 141 patient-years. European Heart Journal 2012;33:1518-1529.
13. Moon MR, Pasque MK, Munfakh NA et al. Prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement: impact of age and body size on late survival. Ann Thorac Surg 2006;81:481-8; discussion 489.
14. Mohty D, Dumesnil JG, Echahidi N et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: influence of age, obesity, and left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2009;53:39-47.
15. Flameng W, Herregods MC, Vercalsteren M, Herijgers P, Bogaerts K, Meuris B. Prosthesis-patient mismatch predicts structural valve degeneration in bioprosthetic heart valves. Circulation 2010;121:2123-9.
