頸動脈ステント留置術(CAS)はどこまで来たのか?

背景：頸動脈ステント留置術 (Carotid Artery Stenting : CAS)は，頸動脈狭窄症に対するインターベンション治療である．これまで頸動脈内膜剥離術，Carotid Endarterectomy (CEA)がゴールデンスタンダードとされてきた．CEAは，症候性患者および無症候性患者の両者に関して，薬物治療と比較して脳梗塞発症率を有意に低下させることが示されている(NASCET, ACAS)．2004年，NEJMでSAPPHIRE trialの結果が発表された．これはCEAハイリスク群を対象として，CASのCEAに対する非劣性を示したものである．このSAPPHIRE trialの結果を受けて，2008年4月に日本でもCASが正式に認可され，CEAの代替療法としてCASがより注目されるようになった．また2010年にはCREST trialにおいて，CEAノーマルリスク群を対象として同様にCASの非劣性が示されており，今後の症例数増加も予想される．しかしながら，CASとCEAを比較したこれまでの様々なトライアルでは，有意差がついていないトライアルもあるものの，脳卒中(stroke)および一過性脳虚血発作( transient ischemic attack :TIA)といった塞栓性合併症が，CAS施行群で多い傾向にあることが問題視されている．CAS手技中に生じる塞栓性合併症の原因としては，ガイドワイヤーやデバイスが狭窄病変部を通過する時およびステント留置やバルーン拡張時に，プラークが破綻して生じたdebrisが頭蓋内に流出することにより生じると考えられる．これに対しては，病変の遠位部に留置するフィルタータイプの塞栓予防デバイス(distal protection)の改良によりその発症率を軽減する努力が行われている．また不安定プラークや血栓の存在が疑われる病変に対しては，病変の近位部をバルーンでオクリュージョンさせ，順行性血流を遮断する方法(proximal protection)も併用し，遠位塞栓を予防することも出来るようになってきた．一方で，最近ではCAS手技中ではなく，手技終了後しばらくしてから生じる塞栓性合併症の問題も指摘され始めている．“Delayed stroke / TIA”と呼ばれることもあり，その原因はまだ明らかには断定されていないが，そのメカニズムとして，ステント留置部に生じた血栓やステントの網目からはみ出してきたプラーク(plaque protrusion)が遠位塞栓を引き起こし，遅発性の脳梗塞やTIAが生じているとも考えられている．従って，上記のようなプロテクション方法の工夫ではこれらの遅発性合併症を防ぐことは難しい．
 
1．頸動脈ステント留置術施行後の血栓やプラークプロトリュージョンについて (文献1)
この観察研究では，CAS施行後にCTアンギオや頸動脈エコー検査を用いてステント内血栓やプラークプロトリュージョンの頻度について調査し，そのリスクファクターを検討している．この論文で注目に値する点は，これまでもCAS手技中(ステント留置直後)にプラークプロトリュージョンを認めた症例の報告は少なからずあるが，CAS施行後しばらくしてから生じているプロトリュージョンを評価している点である．その結果CASを施行した全32症例のうち8例に，CAS施行後，CTアンギオおよびエコー検査においてプラークプロトリュージョンが認められている．検討によると，プロトリュージョンを認めた患者群では症候性病変およびプラークの潰瘍形成が有意に多く認められている(写真1)．プロトリュージョンを認めた8症例に対しては，抗凝固療法や抗血小板薬の追加投与などが行われているが、興味深いことに，そのほとんどの症例で血栓およびプロトリュージョンプラークの退縮を認めている(写真2)．薬物療法によっても退縮しなかった症例に対してのみ，追加のステント治療が施行されている．この症例においては，再治療時にIVUSが施行されており，あきらかなプロトリュージョンを確認することが出来る(写真3)．すべての症例においてステント留置直後にIVUSが施行されているので，プロトリュージョンはステント留置後，数時間から数日で生じていると解釈できる．CAS後プロトリュージョンを認めた8症例のいずれも遅発性の脳梗塞や一過性脳虚血発作は認めていないため，このステント内血栓やプラークプロトリュージョンが遅発性合併症の原因と断定することは出来ないが，その関連は強く予想される．

 

 

 
2．頸動脈ステント留置後のOCTによる評価 (文献2)
上記の論文ではステント留置後にIVUSを施行しているが，この論文では，ステントの種類によって留置直後のプラークプロトリュージョンやステントの圧着具合にどのような差があるかをOCTを用いて検討している．そしてその解像度から，ステントの圧着具合(写真4)やプラークプロトリュージョンの程度(写真5)など，より詳細な情報が得られることを示している．この全40症例に関しての検討によると，クローズドデザインセルのステントが使用された群においてストラット圧着不良が有意に多く認められている．一方プラークプロトリュージョンに関しては，プラークの質(安定性)も大きな要因の一つになっていると考えられるため，単純にステントのデザインだけで論じることは出来ないと思うが，このシリーズでは，オープンデザインセルのステントを使用した群でプラークプロトリュージョンが多い傾向が見られている(写真6)．

 

 

 
まとめ：CASの成績をより向上させるためには，遅発性塞栓性合併症を如何に評価し，対処していくかが重要な命題の一つになっている．メカニズムとして，ステント内血栓やプラークプロトリュージョンが関与していることが強く予想される．文献1において，ステント留置直後に施行したIVUSではプラークプロトリュージョンは認められていないようだが，文献2のOCTの結果と合わせて考察すると，留置直後にもわずかなプロトリュージョンが観察されていた可能性も考えられる．最近ではメッシュデザイン型の頸動脈ステントも使用できるようになっており，プロトリュージョン対策として非常に期待されている．今後は，1)手技前のプラークの評価，2)IVUSやOCTなどの画像モダリティの使用，3)ステントデザインの工夫，などを組み合わせることで周術期および遠隔期の合併症が低減されていくことを期待したい．
 
文献1：N. Hashimura et al. Evaluation and Management of Plaque Protrusion or Thrombus following Carotid Artery Stenting. Neurol Med Chir 55, 149-154, 2015.
文献2：G. de Donato et al. Optical Coherence Tomography after Carotid Stenting: Rate of Stent Malapposition, Plaque Prolapse and Fibrous Cap Rupture According to Stent Design. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45 Issue 6 June/2013.