NEJMのデータなら全部鵜呑みにしてもいい？
Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk.
Urban P, Meredith IT, Abizaid A, Pocock SJ, Carrié D, Naber C, Lipiecki J, Richardt G, Iñiguez A, Brunel P, Valdes-Chavarri M, Garot P, Talwar S, Berland J, Abdellaoui M, Eberli F, Oldroyd K, Zambahari R, Gregson J, Greene S, Stoll HP, Morice MC; LEADERS FREE Investigators.
N Engl J Med. 2015 Nov 19;373(21):2038-47. doi: 10.1056/NEJMoa1503943. Epub 2015 Oct 14.
出血ハイリスクの患者2,466人(平均年齢75.7歳,女性30%)を対象にBioFreedom Drug-coated stent (DCS) (Biosensors International) n = 1,239とGazelle Bare metal stent (BMS) (Biosensors International) n = 1,227にランダムに割り付けを行っています。1 DAPTの期間は１ヶ月とし、Primary safety end pointとして心臓死、心筋梗塞、ステント血栓症の複合エンドポイントを、Primary efficacy end pointとしてclinically driven target-lesion revascularizationを評価しています。1年フォローアップでのPrimary composite safety endpointではDCS群のBMSに対し、非劣性だけでなく、優位性も明確に示されました。(9.4% vs 12.9%; P = .005 for superiority). またPrimary efficacy end pointではDCS群5.1%に対しBMS群9.8%で(P<0.001)、こちらもDCSの優位性が示され、また出血性イベント(BARC definition class 1-5)2にも差がありませんでした。
この結果が我々の日常臨床に与える影響は明白ですが、今回はこのトライアルを例に少し違った点から、トライアルのクオリティというものを見てみたいと思います。
こういった臨床試験において、イベントの発生を客観的に正確に把握するためCEC (Clinical Events Committee)という機関が独立してイベントの裁定を行います。イベントにはそれぞれ定義が存在し、先に挙げたBARC definitionは出血性のイベント2、心筋梗塞の定義にはThird universal definition3やSCAI definition4など様々です。さらにそれを評価するためには適切なタイミングで適切な検査を行う必要があります。例えば心筋ダメージの程度を評価するためにはCK, CK-MB, Troponinといった酵素検査が必要不可欠です。しかし、血液検査が行われなければ、そもそもイベントを裁定することすらできず、結果的にトライアル全体でのイベントの過小評価につながります。
ABSORB II trialでは治療後の血液検査フォローが非常に厳格に行われ、また、それぞれのDefinitionによる違いで、イベントの発生率の数字も大きく異なることが示されています5。例えばAbsorb BVS群のPeriprocedural MIの発生率は、Third universal definitionでは30%にもなりますが、他の定義では1-5%になります。LEADERS Free trialではThird universal definitionにおけるPeriprocedural MIが1.4%と報告されていますが、ABSORB IIの30%という数字を見れば明らかに過小評価していると思われます。
こういった大規模臨床試験には莫大な費用と労力がかかり、クオリティを追求すればするほどそれは膨れ上がります。臨床試験とは様々な制約の中で行われ、細部までこだわり完璧を追求することは不可能に近いかも知れませんが、データのクオリティを考慮し論文の数字を吟味することがNEJMの論文でさえ重要であることを我々は認識する必要が有ります。
References
1. Urban P, Meredith IT, Abizaid A, Pocock SJ, Carrie D, Naber C, Lipiecki J, Richardt G, Iniguez A, Brunel P, Valdes-Chavarri M, Garot P, Talwar S, Berland J, Abdellaoui M, Eberli F, Oldroyd K, Zambahari R, Gregson J, Greene S, Stoll HP, Morice MC. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. The New England Journal of Medicine 2015;373(21):2038-47.
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