血栓吸引やってますか？
Thrombus Aspiration in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Presenting Late After Symptom Onset.
Desch S, Stiermaier T, de Waha S, Lurz P, Gutberlet M, Sandri M, Mangner N, Boudriot E, Woinke M, Erbs S, Schuler G, Fuernau G, Eitel I, Thiele H.
JACC Cardiovasc Interv. 2016 Jan 25;9(2):113-22.
JACC Cardiovascular interventionからの、発症から12時間以上たったST上昇型心筋梗塞患者 (STEMI)を対象に血栓吸引の有効性を検討したRCTの報告です。(1)
発症から12時間以上48時間以内の時間以内の152人のSTEMI患者を、血栓吸引ありなしの1:1にランダマイズし1-4日後のMRIでのMicrovascular obstructionの程度をPrimary endpointとして評価しています。発症からPCIまでの平均時間は28±12時間でした。Primary endpointであるMicrovascular obstructionはコントロール群 (74人) 3.1±4.4%に対し血栓吸引群(70人) 2.5±4.0% (p = 0.47)と差は認められませんでした。またinfarct size, myocardial salvage, left ventricular ejection fraction, and angiographic and clinical endpointsのいずれにおいても差は認められませんでした。
TOTAL trial (<12H)やTASTE trial (<24H)では術後1年までの成績で有効性が否定され、むしろStrokeのリスクの増加が示唆されてきたわけですが(2-5)、発症から治療までが遅れたケースでの（12H-48H）、血栓容量が比較的大きいとされるような状況での有効性は検討されてきませんでした。日本からのVAMPIRE trialでLate phase (>6H)での再灌流症例での血栓吸引の有効性が示唆されており (6)、そういったポイントに着目して行われたこのスタディですが、残念ながらMRIを用いた非常に詳細な検討で、きっちりとその有効性が否定されてしまったことには意義があるのかもしれません。
日本のガイドラインでは2013年版ですが、今のところClass II aとなっています。しかしACC 2015年版ではSelective caseやBailoutでさえClass IIbとなり、RoutineについてはClass IIIとなりました。にもかかわらず、ヨーロッパの現状としても結構な頻度で(40-100%)未だに行われているようです (2015-2016 レポーター調べ)。ACCのコメントではバルーンで再灌流できない大きな血栓に限り血栓吸引を考慮すべきだとなっていますが、実際のところは、その有効性を否定できないような状況に直面することが多々あります。日本の先生方が行うような選択的な状況下での目的のある血栓吸引の有効性は信じたいところですが、しかし、感覚で物事を語っても相手にされないのも事実で、きちんとしたスタディでもって証明することが次の課題であり、日本人の繊細さを示す1つのチャンスかもしれません。
References
1. Desch S, Stiermaier T, de Waha S et al. Thrombus Aspiration in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Presenting Late After Symptom Onset. JACC Cardiovascular interventions 2016;9:113-22.
2. Frobert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. The New England journal of medicine 2013;369:1587-97.
3. Lagerqvist B, Frobert O, Olivecrona GK et al. Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction. The New England journal of medicine 2014;371:1111-20.
4. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. The New England journal of medicine 2015;372:1389-98.
5. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S et al. Outcomes after thrombus aspiration for ST elevation myocardial infarction: 1-year follow-up of the prospective randomised TOTAL trial. Lancet (London, England) 2016;387:127-35.
6. Ikari Y, Sakurada M, Kozuma K et al. Upfront thrombus aspiration in primary coronary intervention for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction: report of the VAMPIRE (VAcuuM asPIration thrombus REmoval) trial. JACC Cardiovascular interventions 2008;1:424-31.
